Al Signor Sindaco
del Comune di
Pieve Fosciana

Domanda di inserimento nell’Albo delle persone idonee all’Ufficio di
SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE

__/l__sottoscritt__ ____________________________________________________
nat__ a __________________________________Il __________________________
residente in ___________________________________________________________
Via _________________________________________________________ n. _____

Iscritt__ nelle liste elettorali del Comune di Pieve Fosciana,
di professione _________________________________________________________
in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________

Visto l’art. 1 della L. 8 marzo 1989 n. 95 come modificato dall’art. 9 della L. 30
aprile 1999 n. 120;

CHIEDE
Di essere inserito nell’Albo delle persone idonee all’Ufficio di SCRUTATORE DI
SEGGIO ELETTORALE;

Inoltre consapevole delle responsabilità penali in caso di false attestazioni,

DICHIARA

di essere elettore del Comune;
di aver assolto gli obblighi scolastici;
di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui agli artt. 38 del T.U 30 marzo 1957
n. 361 e 23 del T.U. 16 maggio 1960 n. 570.

Pieve Fosciana, lì ____________
IL RICHIEDENTE
____________________________